Endometriose – Dor e Infertilidade

Alguns exames tem sido realizados para o diagnóstico da endometriose, porém sua aplicação clínica ainda é controversa. Um deles é o CA 125. Concentrações elevadas são encontradas em pacientes portadoras de endometriose e sua determinação tem sido utilizada para diagnóstico e como auxiliar na avaliação da resposta ao tratamento. Elevações não específicas podem estar relacionadas a outras doenças, benignas ou malignas, com envolvimento de serosas, tais como outros tumores da cavidade abdominal, patologias inflamatórias ou infecciosas envolvendo pleura ou peritônio. Um dado importante é que a elevação pode ocorrer de 2 a 12 meses antes de qualquer evidência clínica de recorrência.
Outros exames estão em estudos.

Laparoscopia é um procedimento de exame e manipulação da cavidade abdominal através de instrumentos de ótica e/ou vídeo bem como de instrumentos cirúrgicos delicados que são introduzidos através de pequenos orifícios no abdome. É um procedimento cirúrgico realizado geralmente com anestesia geral.
No entanto, hoje, com evidências clínicas suficientes, os médicos podem instalar tratamentos mesmo sem a laparoscopia.

Em alguns serviços no Brasil dá-se preferência para a Ressonância Nuclear Magnética para o diagnóstico da endometriose. Como se pode ver na figura acima, a ressonância é um método diagnóstico de muita precisão permitindo a visualização com detalhe das estruturas pélvicas. A ressonância magnética pode ser útil na definição pré-operatória das estruturas atingidas pela endometriose.

O ultra-som endovaginal realizado de maneira especial e por médicos especialmente treinados nesta nova técnica é um excelente método de diagnóstico da endometriose, principalmente da endometriose profunda.
Pesquisas do Laboratório Fleury em São Paulo e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo mostram que o ultra-som endovaginal é o primeiro método para diagnosticar a endometriose.⁽¹⁾
No entanto este ultra-som não é um ultra-som endovaginal normal. Trata-se de um exame especializado que apenas poucos locais estão realizando. O ultra-som endovaginal normal não é a mesma coisa e não substitui este exame.

Como se pode ver na figura uma das melhores e mais fidedignas maneiras do diagnóstico da endometriose é através do exame de toque bi manual. Desta maneira, através da mobilização do útero e dos anexos uterinos que são as trompas, ovários e ligamentos uterinos, o médico consegue descobrir pontos dolorosos, espessamentos, ou de movimentação dificultada, que podem sugerir a endometriose.

Como em qualquer doença, a parte mais importante do diagnóstico da endometriose é a consulta médica com a descrição dos sintomas pela paciente e as perguntas sobre detalhes feitos pelo médico ginecologista. Também é importante uma análise da história familiar já que, em alguns casos, a endometriose tem uma distribuição familiar. O diagnóstico de suspeita da endometriose é feito através da história clínica, ultra-som endovaginal especializado, exame ginecológico, e marcadores, exames de laboratório. Atenção especial deve ser dada ao exame de toque, fundamental no diagnóstico da endometriose profunda
Pesquisas do Laboratório Fleury em São Paulo e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo mostram que o ultra-som endovaginal é o primeiro método para diagnosticar a endometriose.(1)
No entanto este ultra-som não é um ultra-som endovaginal normal. Trata-se de um exame especializado que apenas poucos locais estão realizando. O ultra-som endovaginal normal não é a mesma coisa e não substitui este exame.
Outros serviços, no Brasil, consideram que a ressonância nuclear magnética e também a eco-colonoscopia são úteis para o diagnóstico da endometriose.
Todos os especialistas concordam que o exame ginecológico é a melhor maneira de diagnóstico de suspeita da endometriose e que os exames de imagem devem ser feitos de acordo com o que existe de melhor no local.
A certeza, porém, só pode ser dada através do exame anatomopatológico da lesão, ou biópsia. Esta pode ser feita através de cirurgia, laparotomia, ou, preferível, laparoscopia. Laparoscopia é um procedimento de exame e manipulação da cavidade abdominal através de instrumentos de ótica e/ou vídeo bem como de instrumentos cirúrgicos delicados que são introduzidos através de pequenos orifícios no abdome. É um procedimento cirúrgico realizado geralmente com anestesia geral.
No entanto, hoje, com evidências clínicas suficientes, os médicos podem instalar tratamentos mesmo sem a laparoscopia.Para auxiliar e confirmar o diagnóstico alguns exames podem ser feitos:

Teorias sobre a Endometriose.

1. Metaplasia
   

   Metaplasia significa mudar de um tipo de tecido normal para outro tipo de tecido normal. Foi proposto por alguns que o tecido endometrial tem a capacidade, em alguns casos, de substituir outros tipos de tecidos fora do útero.
   Alguns pesquisadores acreditam que isto acontece no embrião, quando o útero está ainda em formação. Outros acreditam que algumas células de adultos mantêm a capacidade que tinham em fase embrionária para se transformar em tecidos reprodutivos.

2. Menstruação retrógrada
   

   Esta teoria foi promovida pelo Dr. John Sampson, em 1920. Ele supunha que o tecido menstrual flui para trás através das trompas de Falópio (chamado de “fluxo retrógrado”) e se deposita nos órgãos pélvicos. No entanto, há pouca evidência de que as células do endométrio podem realmente se depositar nos órgãos pélvicos e crescer. Anos mais tarde, os pesquisadores descobriram que 90% das mulheres têm o fluxo retrógrado. Mas desde que a maioria das mulheres não desenvolvem a endometriose, alguns médicos concluíram que qualquer outra coisa (talvez um problema no sistema imunológico ou disfunção hormonal), pode ser o gatilho para a endometriose. No entanto, até hoje, esta é a teoria mais aceita.Evolving spectrum: the pathogenesis of endometriosis. Jensen JR, Coddington CC 3rd. Clin Obstet Gynecol. 2010 Jun;53(2):379-88.

3. A predisposição genética
   

   Estudos demonstraram que parentes de primeiro grau de mulheres com esta doença têm mais probabilidade de desenvolver endometriose. E quando há uma ligação hereditária, a doença tende a ser pior para a próxima geração.

4. Distribuição linfática ou vascular
   

   Fragmentos do endométrio podem viajar através dos vasos sanguíneos ou do sistema linfático para outras partes do corpo. Isto pode explicar como a endometriose acaba em locais distantes, como pulmão, cérebro, pele ou olhos.

5. Disfunções do sistema imunitário
   

   Algumas mulheres com endometriose parecem apresentar defeitos ou disfunções imunológicas determinadas. Se isto é uma causa ou efeito da doença não se sabe.

6. Influências ambientais
   

   Alguns estudos têm apontado a fatores ambientais como contribuintes para o desenvolvimento da endometriose, especificamente relacionado à maneira como as toxinas no ambiente tem um efeito sobre os hormônios reprodutivos e de resposta do sistema imune, embora esta teoria não foi provada e continua a ser controversa. Dioxin and endometrial progesterone resistance. Bruner-Tran KL, Ding T, Osteen KG. Semin Reprod Med. 2010 Jan;28(1):59-68. Epub 2010 Jan 26. Review.

Ninguém sabe ao certo o que provoca esta doença, mas os cientistas têm várias teorias. Endometriosis–still an enigmatic disease. What are the causes, how to diagnose it and how to treat successfully? Szamatowicz M. Gynecol Endocrinol. 2008 Oct;24(10):535-6.
Uma das teorias é a genética: Os médicos sabem, por exemplo, que a endometriose tem algo familiar. Se a sua mãe ou irmã tem endometriose, suas chances de ter a doença é seis vezes maior que em outras mulheres.
Outra teoria é a da menstruação retrógada. Uma mulher durante sua menstruação teria parte do seu sangue menstrual (endométrio) eliminado não pela vagina, mas forçado através das trompas para  o peritônio (dentro da pélvis). Este tecido transplantado depois cresce fora do útero.
Muitos investigadores pensam um sistema imunológico deficiente  desempenha um papel importante na endometriose. Nas mulheres com a doença, o sistema imunológico não consegue encontrar e destruir tecido endometrial fora do útero, levando ao seu crescimento. Além disso, um estudo recente mostra que transtornos no sistema imunológicos chamados de doenças auto-imunes (quando o sistema de defesa ataca os próprios tecidos) é mais comum em mulheres com endometriose. Mais pesquisas nesta área podem ajudar os médicos a entender e tratar  melhor a endometriose.
Uma coisa porém é certa. A endometriose está ligada aos estrogênios, que é o hormônio feminino principal.

Os principais sintomas da endometriose são dor e infertilidade. Aproximadamente 20% das mulheres tem apenas dor, 60% tem dor e infertilidade e 20% apenas infertilidade. A dor da endometriose pode ser cólica menstrual intensa, dor abdominal à relação sexual, dor no intestino na época das menstruações ou uma mistura destes sintomas.

Os locais mais comuns da endometriose são: Fundo de Saco de Douglas ( atrás do útero ), septo reto-vaginal (tecido entre a vagina e o reto ), trompas, ovários, superfície do reto, ligamentos do útero, bexiga, e parede da pélvis. Leia mais sobre a localização da endometriose e endometriose profunda.

Endometriose é uma doença que acomete as mulheres em idade reprodutiva e que consiste na presença de endométrio em locais fora do útero. É uma doença que causa dor e infertilidade.